Umów się na wizytę

Imię

E-mail

Temat

Dla kogo chcesz umówić wizytę? Dla kogo chcesz umówić wizytę? Dziecko Dorosły

Z jaką jednostką chorobową się zgłaszasz? Z jaką jednostką chorobową się zgłaszasz?ASDPANS/PANDASkwas folinowyFMTinne

Opisz w skrócie historię choroby oraz objawy

Czy przyjmujesz/dziecko przyjmuje aktualnie jakieś leki? Czy przyjmujesz/dziecko przyjmuje aktualnie jakieś leki? tak nie

Wymień aktualnie przyjmowane leki

Zgoda na przekazanie danych medycznych Zgoda na przekazanie danych medycznych Wyrażam zgodę na kontakt w celu umówienia terminu konsultacji